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Klinische
Neuropsychologie -
ein Therapieverfahren zur Diagnostik und Behandlung
organisch bedingter psychischer Störungen
Gauggel, S., Herrmann, M. & Kasten, E.
Stand: Januar 1999
1. Darstellung der Therapiemethode
1.1 Vorbemerkungen Nach § 3 Abs. 3 des
Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) ist die Ausübung von Psychotherapie
"... jede mittels wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer
Verfahren vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung
von Störungen mit Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert
ist".
In einer rechtsgutachterlichen Stellungnahme vom 10.
Dezember 1997 weist Herr Prof. Dr. Robert Franke (Universität Bremen)
darauf hin, dass diese Definition auch auf die therapeutische Tätigkeit
von Neuropsychologen zutrifft, "... weil im diagnostischen wie im
behandelnden Bereich gezielt und methodisch angeleitet Einfluß auf die
emotionale Handlungssteuerung der Patienten genommen wird. Diese Tätigkeit
wird von Klinischen Neuropsychologen offenbar auch selbständig
ausgeübt. Damit lassen sich Argumente dafür nennen, dass es sich
nicht um somatische Heilhilfstätigkeit, sondern um selbständige
psychotherapeutische Diagnostik und Behandlung handelt. Damit fiele die
entsprechende Tätigkeit von Neuropsychologen (Diplom-Psychologen) in den
Anwendungsbereich des § 1 Abs. 1 und 3 PsychThG-E."
Aber
nicht nur das Psychotherapeutengesetz liefert Argumente dafür, dass
Klinische Neuropsychologen psychotherapeutisch tätig sind. Nach den
Psychotherapie-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und
Krankenkassen kann Psychotherapie erbracht werden, "... soweit und solange
eine seelische Krankheit vorliegt. Als seelische Krankheit gilt auch eine
geistige oder seelische Behinderung, bei der Rehabilitationsmaßnahmen
notwendig werden". In diesen Psychotherapie-Richtlinien wird seelische
Krankheit verstanden als krankhafte Störung der Wahrnehmung, des
Verhaltens, der Krankheitsverarbeitung, der sozialen Beziehungen und der
Körperfunktionen.
Auch das Forschungsgutachten zu einem
Psychotherapeutengesetz hat diesen Krankheitsbegriff und den Begriff der
seelischen Krankheit von den Psychotherapie-Richtlinien übernommen. In
Abgrenzung der heilkundlichen Tätigkeit des psychologischen
Psychotherapeuten von der nicht-heilkundlichen Tätigkeit führt das
Forschungsgutachten aus, dass es sich " ... um Krankenbehandlung mit
psychologischen Mitteln, also Psychotherapie" handeln muss.
Nach
diesen gesetzlichen Bestimmungen und Definitionen fällt die
neuropsychologische Therapie unter den Begriff der Psychotherapie: Ihr Ziel
ist die Feststellung und Heilung oder Linderung von geistigen und seelischen
Störungen bzw. Behinderungen mit Krankheitswert. Die neuropsychologische
Therapie dient vornehmlich der Behandlung von hirnorganisch verursachten
Störungen kognitiver Funktionen, des emotionalen Erlebens, des Verhaltens
und der Krankheitsverarbeitung sowie der damit verbundenen Störungen
psychosozialer Beziehungen.
Die neuropsychologische Therapie
genügt auch den weiteren in den Richtlinien aufgeführten
Erfordernissen an ein psychotherapeutisches Verfahren: Das Krankheitsgeschehen
ist ein ursächlich, durch die erlittene organische Erkrankung oder
Schädigung bestimmter Prozess, der definitorisch durch das
neurowissenschaftliche und (neuro-)psychologische Theoriesystem über die
Zusammenhänge zwischen den neuronalen Grundlagen und dem Verhalten und
Erleben und durch die neuropsychologische Syndromkunde (z.B. Hartje &
Poeck, 1997; Heilman & Valenstein, 1993; Kolb & Wishaw, 1996; Walsh,
1990) als Krankheitslehre erfasst wird.
Die neuropsychologische Therapie
richtet sich nicht nur auf isolierte Funktionsstörungen (z.B.
Gedächtnisstörungen), sondern berücksichtigt stets auch das
gesamte, komplexe Krankheitsgeschehen. Hierzu zählen kognitive und
Verhaltensstörungen genauso wie die mit der Krankheit verbundenen
affektiven, motivationalen und psychosozialen Veränderungen (Cramon &
Zihl, 1988; Gauggel, Konrad & Wietasch, 1998; Goldstein, 1992; Jacobs,
1989; McGlynn, 1990).
Neuropsychologische Therapie setzt eine
ätiologisch (und hirnlokalisatorisch bzw.
pathophysiologisch-pathobiochemisch) orientierte Diagnostik voraus, welche die
jeweiligen Krankheitserscheinungen hinreichend erklärt und zuordnet und
den Krankheitszustand in seiner Ganzheit und Komplexität erfaßt
(Lezak, 1995; Cramon, Mai & Ziegler, 1993). Die neuropsychologische
Therapie folgt insofern einer regelhaften Ordnung, als sich z.B. an ein
frühes Aktivierungsstadium eine Phase der fortschreitenden Bewusstmachung
und psychischen Verarbeitung der Erkrankung und deren Folgen, in enger
Interaktion zwischen Patient und Psychotherapeut, anschließt und
schließlich das soziale Umfeld des Patienten einbezogen wird. Die
Methode, d.h. die therapeutischen Verfahren und Techniken der
neuropsychologischen Therapie, ist wissenschaftlich begründet und
hinreichend therapeutisch erprobt (siehe Anhang).
1.2 Entwicklung und heutige Position der Klinischen
Neuropsychologie Die Anfänge neuropsychologischer Forschung und
Behandlung reichen bis zur Mitte des letzten Jahrhunderts zurück. Die
Grundlagen für die neuropsychologische Behandlung wurden in Deutschland
vor allem während des I. Weltkrieges gelegt. In dieser Zeit wurden
spezielle Behandlungszentren für hirnverletzte Soldaten eingerichtet, in
denen es zu einer engen Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Psychologen
kam. Fachpsychologisches (neuropsychologisches) Wissen wurde dabei vor allem
für die Diagnostik und auch die Behandlung der betroffenen Soldaten
benötigt. Zahlreiche (neuro-)psychologische Untersuchungsmethoden, aber
auch erste therapeutische Ansätze wurden in dieser Zeit entwickelt
(Goldstein & Gelb, 1918; Goldstein & Reichmann, 1920; Moede, 1917;
Poppelreuter, 1917, 1928; Stößner, 1919). Nach dem Ende des I.
Weltkrieges existierten die Behandlungszentren noch einige Jahre, wurden dann
aber aufgelöst oder in psychiatrische oder neurologische
Krankenhäuser eingegliedert. Mit Beginn des II. Weltkrieges lebte der
Gedanke der "Hirnverletztenlazarette" wieder auf, und auch die Zusammenarbeit
von Medizinern und Psychologen bei der Diagnostik und Behandlung hirnverletzter
Soldaten wurde fortgesetzt. Allerdings fand die Kooperation während des
II. Weltkrieges ein abruptes Ende, da Psychologen auf Drängen von
Medizinern von der Diagnostik und Behandlung hirnverletzter Soldaten
ausgeschlossen wurden. Anfang und Mitte der 70er Jahre sind neuropsychologische
Behandlungsansätze und die damit verbundene Forschung international, aber
auch in Deutschland (Cramon & Zihl, 1988) wieder in den Mittelpunkt des
Interesses geraten (vgl. Diller & Gordon, 1981a; Diller & Gordon,
1981b; siehe aber auch Luria, 1963). Seither erlebt dieser Bereich
hauptsächlich infolge des rasanten Fortschritts der Neurowissenschaften,
der vor allem durch die moderne Bildgebung möglich wurde, einen neuen
Aufschwung (z.B. Meier, Benton & Diller, 1987). Hinzu kommt, dass durch die
bessere intensivmedizinische Versorgung mehr Patienten schwere und schwerste
Hirnschädigungen überleben und somit auch die Zahl von Personen mit
organisch bedingten psychischen Störungen steigt.
Insbesondere aus
dem angloamerikanischen Raum, wo sich zahlreiche neuropsychologische
Behandlungsprogramme (z.B. die Therapieprogramme von Ben-Yishay, Prigatano,
Sohlberg/Mateer, Trexler und Ylvisaker) etablieren konnten, kamen viele
wertvolle Anregungen (z.B. Kreutzer & Wehman, 1991; Prigatano et al., 1986;
Sohlberg & Mateer, 1989; Uzzell & Gross, 1986). Unter anderem wurde in
dieser Zeit auch das theoretische Fundament für die Behandlung von
Patienten mit organisch bedingten psychischen Störungen entwickelt
(Diller, 1976; Diller & Gordon, 1981).
Heute ist es Standard, dass in
jeder neurologischen Rehabilitationsklinik, aber auch in
Akutkrankenhäusern und in geriatrischen sowie psychiatrischen
Einrichtungen Neuropsychologinnen und Neuropsychologen tätig sind, die
eigenständig diagnostische Untersuchungen und Behandlungen
durchführen (siehe Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation,
1994). In den Empfehlungen der Rentenversicherungsträger und der
Berufsgenossenschaften werden solche Abteilungen sogar explizit verlangt.
1.3 Definition des Verfahrens Bei der
neuropsychologischen Therapie handelt es sich um psychologische Interventionen,
die auf der Grundlage neurowissenschaftlicher und psychologischer Erkenntnisse
gewonnen wurden und zur Behandlung von Patienten mit organisch bedingten
psychischen Störungen eingesetzt werden. In Anlehnung an die
Psychotherapie-Definition von Strotzka (1978) stellt die neuropsychologische
Therapie einen bewussten und geplanten interaktionellen Prozess zur
Beeinflussung von kognitiven, emotionalen und motivationalen
Beeinträchtigungen, Verhaltensstörungen und Leidenszuständen
dar. In Zusammenarbeit mit dem Patienten, den Angehörigen/Bezugspersonen
oder Institutionen werden mit psychologischen Mitteln Veränderungen in
Richtung auf ein vorher definiertes Ziel bewirkt. Die Wahl der Mittel und deren
Anwendung basiert auf einer Theorie des normalen und pathologischen Erlebens
und Verhaltens. Die neuropsychologische Therapie hat zum Ziel, das Ausmaß
der durch die organische Erkrankung bedingten Funktionsstörungen sowie die
daraus resultierende Behinderung zu vermindern oder zu beseitigen (siehe auch
Dick, Gauggel, Hättig & Wittlieb-Verpoort, 1995).
1.4 Behandlungsformen der neuropsychologischen
Therapie
1.4.1 Vorbemerkungen Neuropsychologische
Therapiemethoden unterscheiden sich von anderen psychotherapeutischen Methoden
(z.B. Verhaltenstherapie) dadurch, dass sie primär für Patienten mit
organisch bedingten psychischen Störungen entwickelt wurden. Darüber
hinaus stützen sich sowohl die Diagnostik als auch die Therapie auf
Modelle über Zusammenhänge zwischen hirnorganischen Strukturen und
Funktionen einerseits und psychischen Symptomen sowie Verhaltens- und
Erlebensformen andererseits (Perceman, 1989; Riddoch & Humphreys, 1994;
Wilson, 1997). Als Konsequenz dieses Ansatzes wurden diagnostische und
therapeutische Verfahren entwickelt und inhaltlich und methodisch evaluiert
(siehe z.B. Lezak, 1995; Riddoch & Humphreys, 1994). Die
neuropsychologische Therapie nutzt Erkenntnisse über kognitive und
neuropsychologische Modelle der Informationsverarbeitung und Erkenntnisse
über die Möglichkeit der Reorganisation des Zentralnervensystems
(Finger & Stein, 1982). Zusätzlich werden psychotherapeutische
Verfahren (z.B. operante Methoden) aus anderen Psychotherapierichtungen
eingesetzt (Prigatano, 1994). Diese müssen aber auf die speziellen
Bedürfnisse von Patienten mit organisch bedingten psychischen
Störungen adaptiert werden (Alderman, 1996; Matthes-von Cramon, von Cramon
& Mai, 1994). Die Einführung der neuropsychologischen Therapie als
neues psychotherapeutisches Verfahren stellt eine Erweiterung und Verbesserung
der Krankenversorgung dar, da die bisher anerkannten Psychotherapieverfahren
keine Behandlungsindikation bei Patienten mit organisch bedingten psychischen
Störungen oder Behinderungen kennen. Grundsätzlich werden in den
Psychotherapie-Richtlinien zwar somatopsychische (im Unterschied zu
psychosomatischen bzw. psychogenen) Störungen nicht explizit
ausgeschlossen, in den Ausführungen zu den Anwendungsbereichen zeigt sich
jedoch, dass somatopsychische Störungen bisher nicht in Betracht gezogen
werden. Soweit ähnliche Indikationen angeführt werden (seelische
Behinderung als Folge schwerer chronischer Krankheitsverläufe), beziehen
sie sich nicht auf die große Gruppe der Erkrankungen oder Verletzungen
des Zentralnervensystems (z.B. Schädelhirntrauma, cerebrovaskuläre
Erkrankungen, Hypoxien, Hirntumore). Die fehlende Indikationsstellung zur
Psychotherapie von Patienten mit organisch bedingten psychischen Störungen
durch bislang anerkannte psychotherapeutische Verfahren kommt auch in der
ungenügenden ambulanten Versorgung dieser Patientengruppe zum Ausdruck
(siehe Pkt. 7 des Antrags).
1.4.2 Behandlungsformen Die neuropsychologische
Therapie unterscheidet drei grundlegende Behandlungsformen: (1)
Funktionstherapien, (2) Kompensationstherapien und (3) integrative
Behandlungsmethoden. Die beiden erstgenannten Behandlungsformen setzen sich aus
einer Vielzahl von Einzelmethoden zusammen und basieren auf
neurophysiologischen, funktionell-neuroanatomischen und neurobiologischen
Erkenntnissen über die Organisation und Funktion des Gehirns sowie dessen
Fähigkeiten zur Reorganisation (siehe Pkt. 5 des Antrags). Die einzelnen
Methoden können entweder einzeln oder in Kombination angewendet werden und
sind immer Bestandteil eines umfassenden Behandlungskonzeptes, das den
multiplen Störungen der betroffenen Patienten versucht Rechnung zu tragen
(vgl. auch die Stellungnahme der Expertenkommission Neuropsychologie,
Zeitschrift für Neuropsychologie, 1998, 9, S. 56-60).
(1)
Funktionstherapien (Restitution): Mit dem Begriff Funktionstherapie oder
funktionelle Therapie wird eine Behandlungsform umschrieben, bei der durch
spezifische und neuropsychologisch begründete Therapien ein bestimmtes
Verhalten verbessert oder optimiert werden soll (Bracy, 1985; Bradley, Welch
& Skilbeck, 1993; Gordon & Hibbard, 1991; Kreutzer & Wehman, 1991).
Während die Art der Funktionstherapie durch die diagnostizierte
Störung bestimmt wird, richtet sich die Frequenz und Intensität der
Funktionstherapie häufig nach der verstrichenen Zeit seit der Erkrankung,
d.h. dem Grad der Chronifizierung und dem bisherigen Behandlungsverlauf
(insbesondere der Dauer und Intensität der Behandlung sowie dem Umfang der
erzielten Verbesserungen).
Charakteristisch für Funktionstherapien
ist das direkte Üben ("drill and practice") beeinträchtigter
kognitiver Funktionen (siehe Ben-Yishay & Prigatano, 1990; Klauer, 1993).
Dabei kann davon ausgegangen werden, dass durch das Training elementarer
kognitiver Funktionen oder Prozesse ein Leistungs- und Lernzugewinn erzielt
werden kann, der zu funktionellen Verbesserungen führt. Ferner weisen
Untersuchungen darauf hin, dass durch das spezifische Wiederholen bestimmter
kognitiver Funktionen neue neuronale Verbindungen etabliert werden und es zu
einer Reorganisation der geschädigten funktionellen Systeme kommt (Luria,
1963, 1980; Finger & Stein, 1982; vgl. Pkt 5). Inwieweit eine solche
Reorganisation auch auf physiologischer und struktureller Ebene zu
Veränderungen führen, ist erst in Ansätzen geklärt (Finger,
LeVere, Almli & Stein, 1988; Finger & Stein, 1982; Wilson, 1998). Die
Konzeption verwendeter Funktionstherapien ist inhaltlich sehr unterschiedlich,
richtet sich aber heute zunehmend nach aktuellen neuropsychologischen Modellen
(Banich, 1997; Ellis & Young, 1988; Margolin, 1992) oder nach den
Erkenntnissen von Prozeßanalysen (Riddoch & Humphreys, 1994). Bei den
Prozeßanalysen findet eine genaue Analyse der psychischen Prozesse, die
zur Realisierung der entsprechenden Leistung oder Funktion beteiligt sind,
statt. Während der Funktionstherapie werden dann einzelne defizitäre
Komponenten geübt (z.B. bei Aufmerksamkeitstherapieprogrammen) oder es
wird ein umfassendes Behandlungsprogramm für spezifische kognitive
Funktionen entwickelt (Realitäts-Orientierungs-Training, Holden &
Woods, 1982).
Funktionstherapien beinhalten aber immer auch die Planung des
Transfers des Erlernten in den Alltag und berücksichtigen motivationale
Aspekte bei der Durchführung der Therapie. Generell liegen die
Ansatzpunkte der Funktionstherapie auf der Ebene von Basisfunktionen und
Fertigkeiten (Skills). Ziel ist die Funktionsrestitution im Sinne der
Reaktivierung der gestörten Funktionen und der funktionellen
Reorganisation. Zur Therapie auf dieser Ebene zählen beispielsweise die
Therapie von krankhaften Wahrnehmungsstörungen und die Behandlung von
krankhaften Störungen spezifischer Aufmerksamkeitsfunktionen. Eine
Übersicht über Funktionstherapie findet sich in Riddoch und Humphreys
(1994) sowie Seron und Deloche (1989).
(2)
Kompensationstherapien: Diese Behandlungsform dient dazu, die
Bewältigungsfähigkeiten des Individuums dann aufzubauen bzw. zu
verbessern, wenn eine Funktionsrestitution nicht mehr möglich ist.
Kompensations- und Restitutionsansätze können im zeitlichen Verlauf
der Erkrankung auch parallel durchgeführt werden und müssen nicht
notwendigerweise sukzessiv angewandt werden (Gauggel, Konrad & Wietasch,
1998). Bei der Kompensationstherapie kommt vor allem den intakten kognitiven
Fähigkeiten sowie dem engeren sozialen Umfeld eine wesentliche Bedeutung
zu. Zu den wichtigsten Methoden der neuropsychologischen Kompensationstherapie
zählen beispielsweise (1) die Realitätsanpassung und
-überprüfung, (2) die Vermittlung und der Erwerb von
Kompensationsstrategien (z.B. Gedächtnisstrategien) oder (3) die kognitive
Bewältigung. Eine Zusammenstellung weiterer Methoden findet sich
beispielsweise in Gauggel, Konrad und Wietasch (1998), Cramon und Zihl (1988),
Frommelt und Grötzbach (1999). Alle Interventionen in diesem Bereich
stellen den psychologischen Aspekt der Kompensation von Defiziten in den
Mittelpunkt. Allgemein sprechen Bäckman und Dixon (1992) dann von
Kompensation, wenn ein objektives oder wahrgenommenes Ungleichgewicht zwischen
verfügbaren Fähigkeiten und Umweltanforderungen ausbalanciert wird.
Ein solches Ungleichgewicht kann durch (1) die Investition von mehr Zeit und
Energie (oder allgemein durch mehr Anstrengung), (2) die Substitution einer
gestörten Hirnleistung durch intakte Funktionen (z.B. Erwerb der
Braille-Schrift bei Blindheit), (3) die Entwicklung einer neuen Fähigkeit
(z.B. Gebrauch spezieller Strategien), (4) die Veränderung der Erwartungen
und der Ziele und/oder (5) die Wahl einer alternativen Nische oder eines
alternativen Ziels ausgeglichen werden (Dixon & Bäckman, 1995). Die
Anwendung dieser Ausgleichsmechanismen durch betroffene Patienten/Patientinnen
wird durch die oben genannten neuropsychologischen Therapiemethoden
therapeutisch beeinflusst. Die genannten Ausgleichsmechanismen werden im Rahmen
von Einzel- oder Gruppentherapien schrittweise eingeübt und an die
individuellen Bedürfnisse der Patienten angepasst (Gauggel &
Schoof-Tams, in Druck).
(3) Integrative Behandlungsmethoden:
Zusätzlich zu den Funktions- und Kompensationstherapien verwendet die
Klinische Neuropsychologie Methoden anderer psychotherapeutischer Verfahren
(z.B. Methoden der Verhaltenstherapie bei Störungen exekutiver Funktionen,
insbesondere der Handlungskontrolle) und adaptiert sie entsprechend der
Bedürfnisse der Patienten (Miller, 1991, 1992, 1993; Prigatano, 1994;
Wilson, 1997). Es sind häufig die übergreifenden psychologischen
Aspekte, die hier aufgegriffen und behandelt werden (Miller, 1991, 1992, 1993;
Prigatano, 1994; 1997; Wilson, 1997). Emotionale und Verhaltensprobleme stehen
dabei genauso im Mittelpunkt wie beispielsweise die Krankheitsbewältigung,
die Anpassung an die Krankheit und deren Folgen, der Umgang mit Stress,
motivationale Probleme, Störungen der Krankheitseinsicht, die
Lebenszufriedenheit, familiäre, schulische und berufliche Probleme sowie
Rollenveränderung und -erwartungen. Generell gilt, dass die Mehrzahl
hirngeschädigter Patienten nicht in dem Maße von
„klassischen„ psychotherapeutischen Methoden profitieren können
wie andere Patienten ohne Beeinträchtigung zentralnervöser
Funktionen. Als Hauptprobleme, die eine psychotherapeutische Behandlung
erschweren, sind zu nennen: (1) Aufmerksamkeits- und Gedächtnisprobleme,
(2) mangelndes Abstraktionsvermögen und rigides Denken, (3) Planungs- und
Problemlösedefizite, (4) mangelnde Selbstkontrolle, (5) Mangel an Einsicht
(6) emotional-affektive Veränderungen und (7) Sprach- und
Sprechstörungen. Aus diesen Gründen müssen "klassische"
psychotherapeutischer Techniken vor ihrer Anwendung bei hirngeschädigten
Patienten verändert werden. So ist es beispielsweise notwendig, auf ein
stark strukturiertes Vorgehen mit viel Redundanz und Wiederholungen zu achten.
Ferner müssen schriftliche Hilfen sowie kurze Verhaltenssequenzen bei
Rollenspielen und Verhaltensübungen verwendet werden (Aldeman, 1996;
Eames, Haffey & Cope, 1990; Gauggel, Konrad & Wietasch, 1998).
Für die Behandlung empfiehlt sich eine Mischung aus Aufklärung und
Informationsvermittlung, Strategien im Umgang mit Antriebsmangel, sozialem
Rückzugsverhalten und Befindlichkeitsstörungen sowie der Vermittlung
von Selbstinstruktionstechniken im Umgang mit nicht-kontrollierten Affekten,
wie z.B. Aggressionen. Sie stellen jedoch nur eine Auswahl aus einer Vielzahl
von möglichen Interventionsstrategien dar (z.B. Miller, 1993; Prigatano,
1994; Schefft, Malec, Lehr & Kanfer, 1997).
1.5 Behandlungssettings Die neuropsychologische
Behandlung kann sowohl als Einzel- als auch Gruppentherapie durchgeführt
werden. Sie findet in diesen Formen sowohl in der Akut-, Postakut- als auch in
der chronischen Phase der Erkrankung statt (Bundesarbeitsgemeinschaft für
Rehabilitation, 1994). Bislang wurden neuropsychologische Behandlungen
primär im stationären und teilstationären/tagesklinischen
Kontext durchgeführt (Fries, 1996). Da jedoch hirngeschädigte
Patienten aufgrund schwerer kognitiver Einbußen oftmals nicht in der Lage
sind, die gelernten Kompensationsstrategien selbständig auf ihr
Lebensumfeld zu übertragen, wird - vor allem in der chronischen Phase -
zunehmend eine gemeindenahe Behandlung und Versorgung angestrebt (Schönle,
1997; Koch & Bürger, 1996; vgl. auch Pkt. 7). Für bestimmte
Patienten mit sehr schweren Verhaltensauffälligkeiten (z.B. aggressiven
Verhaltensweisen) sind spezielle Behandlungseinrichtungen notwendig (Eames,
Haffey & Cope, 1990; Haffey & Scibak, 1989; Heeg, 1994).
2. Indikationsbereich des Verfahrens Eine
Neuropsychologische Therapie ist bei allen Personen (Kinder, Jugendliche und
Erwachsene) mit organisch bedingten psychischen Störungen (ICD-10: F0)
indiziert (Für Kinder und Jugendliche, aber auch
für ältere Menschen wurden spezielle Untersuchungs- und
Behandlungsverfahren entwickelt (siehe hierzu Reynolds & Fletcher-Janzen,
1989; Savage & Wolcott, 1994; Yilvisaker, 1998; Spreen et al., 1984;
Rosenthal, Griffith, Bond & Miller, 1990).) . Die Anwendung des
Verfahrens setzt allerdings eine ausführliche diagnostische Untersuchung
voraus, in der nicht nur der Umfang und die Art der Störungen, sondern
auch die verbliebenen Ressourcen, die Behandlungsmotivation, die Einsicht in
die vorhandenen Probleme und das soziale Umfeld der Patienten eruiert werden
(Cramon, Mai & Ziegler, 1993; Lezak, 1995; Hartje & Poeck, 1997). Nur
aufgrund der Kenntnisse in diesen Bereichen und der Kenntnisse über die
neuronalen Prozesse und deren krankhafte Störungen sowie über die
grundlegenden neurologischen Prinzipien der medizinischen Therapie und des
Krankheitsverlaufes kann ein Einsatz neuropsychologischer Behandlungsmethoden
angemessen beurteilt werden. Neben diesem Hauptindikationsbereich werden aber
auch bei anderen psychischen Störungen (z.B. Behandlung von
Basisstörungen bei schizophrenen Patienten; Diagnostik
neuropsychologischer Störungen bei Patienten mit affektiven
Störungen) diagnostische oder therapeutische Methoden der Klinischen
Neuropsychologie verwendet (Parsons, Butters & Nathan, 1987; Grant &
Adams, 1985).
2.1 Indikation von Funktionstherapien Die
Notwendigkeit und die Art der Funktionstherapie wird durch die Diagnosestellung
bestimmt. Hierfür gibt es spezielle Indikationsschemata (siehe z.B.
Wilson, 1992: neuropsychologische Behandlungsstrategien bei Patienten mit
Gedächtnisstörungen; vgl. Anlage IV). Die Frequenz und
Intensität der Funktionstherapie richtet sich nach der verstrichenen Zeit
seit der Erkrankung, d.h. nach dem Grad der Chronifizierung und dem bisherigen
Behandlungsverlauf (insbesondere der Dauer und Intensität der Behandlung
sowie dem Umfang der erzielten Verbesserungen). Während in den ersten
Wochen unmittelbar nach der Schädigung Funktionstherapien einen hohen
Stellenwert haben und mit hoher Frequenz und Intensität durchgeführt
werden, erlangen auf Kompensation ausgerichtete Interventionen in den
darauffolgenden Monaten ein immer größeres Gewicht (Ben-Yishay &
Prigatano, 1990). Dies gilt vor allen Dingen dann, wenn deutlich wird, welche
Beeinträchtigungen sich durch eine Funktionstherapie nicht mehr verbessern
lassen.
2.2 Indikation von Kompensationstherapien
Kompensationstherapien sind immer dann indiziert, wenn der chronische Charakter
der Störung offensichtlich ist bzw. der Schweregrad der Störung eine
weitgehende Wiederherstellung nicht möglich erscheinen lässt (Diller,
1981; Seron, 1987; Wilson, 1997). Die Anwendung von Kompensationstherapien mit
Fokus auf den Patient/die Patientin setzt voraus, dass er/sie über ein
ausreichendes Störungsbewusstsein und über für das Erlernen der
Kompensationsstrategien notwendige kognitive Fähigkeiten verfügt
(Deaton, 1986; Prigatano & Schacter, 1991). Sind diese Voraussetzungen
nicht gegeben, kann Kompensationstherapie auch bedeuten, den Angehörigen
oder anderen Bezugs- und Betreuungspersonen Strategien im Umgang mit der
Störung des Patienten zu vermitteln (Jacobs, 1989, 1993; Panting &
Merry, 1972; Rosenbaum & Nayeson, 1976). Ähnlich wie beispielsweise
bei Patienten mit Schizophrenie durch das Vermitteln bestimmter
Kommunikationsstrategien in der Familie die Rückfallrate gesenkt werden
kann, ist das Verhalten der Angehörigen von großer Bedeutung, wie
Patienten mit organisch bedingten psychischen Störungen ihren Alltag
bewältigen können.
2.3 Indikation von Integrativen
Behandlungsmethoden Integrative Behandlungsmethoden ergänzen die
Methoden der Funktions- und Kompensationstherapie und sind immer dann
indiziert, wenn psychosoziale Störungen mit Krankheitswert oder
prämorbide psychische Störungen vorliegen. Sie sind darüber
hinaus indiziert, wenn Patienten bei der Reintegration in den sozialen oder
auch beruflichen Alltag begleitet werden und mögliche psychische
Fehlanpassungen vermieden werden müssen (Miller, 1993; Newton &
Johnson, 1985; Seron & Deloche, 1989; Strehl & Birbaumer, 1996).
3. Diagnostik Eine neuropsychologische Therapie
setzt zunächst eine spezifische neuropsychologische Diagnostik voraus, die
alle Ebenen des WHO-Modells (Matthesius et al., 1995) berücksichtigt: (A)
"pathology" (Pathologie, medizinische Diagnose), (B) "impairment"
(Schädigung, direkte Konsequenzen des zugrunde liegenden pathologischen
Geschehens), (C) "disability" (Alltagsbeeinträchtigung, funktionale
Konsequenzen des impairments) und (D) "handicap" (Behinderung, psychosoziale
Konsequenzen der Krankheit).
Im Rahmen einer umfassenden
neuropsychologischen Diagnostik müssen zusätzlich zu den
neuropsychologischen Aspekten medizinische und radiologische Informationen
berücksichtigt werden (Crawford, Parker & McKinlay, 1992; Lezak,
1995).
3.1 Medizinische Informationen Hierzu gehört
die Auswertung üblicher Daten der Krankengeschichte insofern diese eine
Rolle für die Entstehung der Hirnschädigung gespielt haben (z.B.
Vorerkrankungen, medizinische Anamnese, medizinische Untersuchungsbefunde,
Informationen aus bildgebenden Untersuchungen (computertomographische und/oder
MRT-Aufnahmen des Gehirns (siehe Bigler, Yeo & Turkeheimer, 1989), aktuelle
medikamentöse Therapie). Diese Befunde sind eine notwendige Voraussetzung
für die neuropsychologische Therapieplanung und prognostische
Einschätzung des Krankheitsgeschehens.
3.2 Neuropsychologische Diagnostik psychischer
Funktionen Die neuropsychologische Diagnostik muss hypothesengeleitet, vor
dem Hintergrund der Ätiologie und der medizinischen Befunde erfolgen. Es
wird dabei ein breites Spektrum psychischer Funktionen (z.B. Aufmerksamkeit,
Gedächtnis, Sprache) mit Hilfe neuropsychologischer Testverfahren
geprüft. Neben bewährten Testverfahren (wie z.B. üblichen
Intelligenz- und Leistungstests) kommen in der Neuropsychologie insbesondere
eigens für die Diagnostik von kognitiven Störungen entwickelte
Verfahren zur Anwendung (siehe Anhang). Die neuropsychologische Diagnostik
verfolgt dabei folgende Zielsetzungen:
- Qualifizierung und Quantifizierung der Störungen
- Beurteilung von individuellen Ressourcen und
Kompensationsleistungen
- Zufallskritische Beurteilung des Verlaufs
(Progredienz/ Restitution) neuropsychologischer Defizite
- Differentialdiagnose funktioneller und organischer
Defizite
- Abschätzung des Therapiepotentials
- Planung der neuropsychologischen Therapie
Neuropsychologische Diagnostik basiert in
ihrem Ansatz auf einem fundierten Grundlagenwissen der Ätiopathogenese
organisch bedingter psychischer Erkrankungen, sowie deren Therapie und Verlauf.
Bei der Interpretation der erhobenen Befunde müssen neben der Interaktion
verschiedener kognitiver Funktionen emotionale und motivationale
Veränderungen, assoziierte Defizite sowie Medikamenteneinflüsse (z.B.
Antikonvulsiva, Beta-Blocker, Psychopharmaka) berücksichtigt werden. Die
differentialdiagnostische Abgrenzung (z.B. Depression vs. dementieller Prozess)
ist ebenfalls Aufgabe der neuropsychologischen Diagnostik.
In
Abhängigkeit von den Zielsetzungen neuropsychologischer Diagnostik
kognitiver Funktionen werden die folgende Arten der Diagnostik unterschieden
(Hartje & Poeck, 1997):
- Statusdiagnostik (neuropsychologischer und
emotional-affektiver Status);
- Verlaufsdiagnostik bei progredienter oder
fluktuierender Symptomatik (z.B. Hirndruck, degenerative Erkrankungen);
- Interventionelle Diagnostik (z.B.
prächirurgische WADA-Testung, supraselektive WADA-Testung im Rahmen
interventioneller Neuroradiologie);
- Zusatzdiagnostik (neuropsychologische Zusatz- oder
Einzelbegutachtungen).
Eine Auflistung und Kurzbeschreibung
spezieller neuropsychologischer Testverfahren lässt sich z.B. dem
Testkatalog der Testzentrale (Hogrefe, 1998/99, S. 185-201) entnehmen.
Ausführlich werden neuropsychologische Tests in Cramon, Mai und Ziegler
(1993), Lezak (1995), Spreen und Strauss (1997) und Wade (1992) vorgestellt. Im
Anhang befindet sich eine Liste von ausgewählten neuropsychologischen
Tests.
3.3 Neuropsychologische Diagnostik emotional-affektiver
und motivationaler Störungen sowie
Persönlichkeitsveränderungen Hirnorganische Schäden
können sowohl durch die direkte organische Schädigung (z.B. bei
Läsionen der tiefen Großhirnkerne oder des frontalen Cortex) wie
auch reaktiv (z.B. depressive Reaktion durch chronische Behinderung) eine
Veränderung der Persönlichkeit zur Folge haben (Trimble &
Cummings, 1996). Die Bandbreite kann z.B. von Depressionen über
unangemessen euphorische Stimmungen bis zur mangelnden Hemmung von Aggressionen
reichen. Eine umfassende neuropsychologische Diagnostik prüft daher auch
Persönlichkeitseigenschaften, Stimmung, emotional-affektiven Status und
die Motivationslage des Patienten. Zur Anwendung kommen strukturierte klinische
Interviews mit Patienten und Angehörigen, Persönlichkeitstests und
Fragebogenverfahren zur Selbst- und Fremdeinschätzung (siehe Cramon, Mai
und Ziegler, 1993; Lezak, 1995; Spreen & Strauss, 1997; Wade, 1992). Da bei
einer Vielzahl der Patienten keine ausreichende Einsichtsfähigkeit in die
Folgen der Hirnschädigung gegeben ist, sind in der Regel Angehörige
oder unmittelbare Bezugspersonen miteinzubeziehen.
3.4 Verhaltensbeobachtung Verhaltensbeobachtung
und Verhaltensproben sind wichtige Bestandteile der neuropsychologischen
Diagnostik (Lezak, 1995). Schon bei der Durchführung standardisierter
psychometrischer Tests, gibt die Verhaltensbeobachtung während der
Testdurchführung wertvolle Hinweise auf mögliche kognitive,
emotionale und motivationale Störungen. Im Mittelpunkt der
Verhaltensbeobachtung während der Testdurchführung steht das
Instruktionsverständnis, die Entwicklung von Lösungswegen, Aspekte
der Handlungsplanung (z.B. Strukturierung der Aufgabe in Teilziele, Aufteilung
einer größeren Anzahl von Informationen in Kategorien), die
Umsetzung zielgerichteter Handlungsschritte sowie das Erkennen und Korrigieren
von Fehlern. Verhaltensproben außerhalb des Untersuchungszimmers liefern
weitere wichtige diagnostische Informationen. Insbesondere lässt sich
dadurch die funktionelle Relevanz kognitiver Störungen in verschiedenen
Alltagssituationen beobachten und beurteilen.
4. Stand der Theorieentwicklung Ein wesentliches
Postulat der neuropsychologischen Therapie ist die Annahme, dass normales
Verhalten und Erleben ein intaktes Zentralnervensystem voraussetzt (siehe z.B.
Shalllice, 1988). Nur wenn die vorhandenen neuronalen Systeme, die sich im
Laufe der Entwicklung ausdifferenzieren, Sinnesinformationen
(Umweltinformationen) adäquat verarbeiten und für die Bildung
entsprechender mentaler Repräsentationen sorgen, ist zielgerichtetes
Verhalten, aber auch normales Erleben möglich. Alle psychischen Prozesse
haben ihre materielle Grundlage im Nervensystem. Ebenso wird davon ausgegangen,
dass alle Formen des Lernens ein strukturelles oder biochemisches
Äquivalent aufweisen, beziehungsweise nur dann möglich sind, wenn die
entsprechenden neuronalen Systeme intakt sind.
Die neuropsychologische
Therapie geht ferner davon aus, dass das Gehirn eine enorme Plastizität
besitzt, um solche Leistungen erbringen zu können. Eine solche
Plastizität ist auch in Situationen hilfreich, in denen es durch
äußere oder innere Einflüsse zu
Funktionsbeeinträchtigungen bestimmter Systeme kommt. Aktuelle
neurowissenschaftliche Forschungsergebnisse aus dem tierexperimentellen und aus
dem Humanbereich unterstützen diese Sicht. Tabelle 1 gibt einen
Überblick über verschiedene Wirkmechanismen, die bei organisch
bedingten psychischen Störungen zum tragen kommen:
| Diagnose |
Intervention |
| Partielle
Läsionen umschriebener Hirnareale führen zur Reduktion der
funktionalen Kompetenz |
Restitution: Strukturierte Therapie geschädigter Funktionen
in unterschiedlichen Komplexitätsstufen („deficiency model„)
|
| Vollständiger Verlust einer oder mehrerer Funktionen ohne
Prognose einer Restitution der gestörten Funktion |
Substitution: Vermitteln alternativer Strategien zur Kompensation
des funktionalen Verlusts („absence model„) |
| Läsion führt zur Störung der Interaktion zwischen
verschiedenen umschriebenen Gebieten, die unterschiedliche Funktionen
repräsentieren |
Integration: Isolation/Unterdrückung interferierender
Aktivitäten mittels spezifischer Programme und/ oder Psychopharmaka
(„interference model„) |
| Läsion führt zu pathologischen Veränderungen der
Aktivation (zu hoch oder zu niedrig) |
Aktivation: Anpassung der Aktivation mittels Psychopharmaka
und/oder Verhaltensmodifikation |
Tab. 1.: Wirkmechanismen bei
Schädigung oder Erkrankung des Gehirns (Pöppel & v.
Steinbüchel, 1990)
Durch gezielte neuropsychologische
Therapie wird eine mögliche funktionelle Restitution unterstützt oder
Kompensation verfügbar gemacht. Nachdem grundlegende Mechanismen der
Plastizität hirnorganischer Funktionen auch nach einer cerebralen
Läsion erkannt wurden, stellte man verschiedene Theorien über die
Ursache dieser Verbesserungen auf. Hierzu gehören (1) Kompensation durch
ungeschädigte Funktionen bzw. Teilfunktionen, (2) Kompensation durch die
ungeschädigte Hirnhemisphäre, (3) die Übernahme der Funktionen
durch andere Gehirnareale, (4) Restitution durch gezielte Reaktivierung von
teilweise intakten Nervenzellen in teillädierten Hirnarealen und (5) die
erhöhte Sensitivität der Rezeptoren nach Denervierung des
Zielgebietes ("Denervierungs-Supersensitivität").
Die erstaunliche
Plastizität des Gehirns wie auch eine Beschreibung von Mechanismen des
Gehirns, die eine Funktionsverbesserung nach Läsion erklären, ist
heute Grundlage jedes Lehrbuches zum Bereich der Neuropsychologie (s. Anlage
III). Theorien der Erholung können von der Ebene der neuronalen
Veränderung nach Läsionen bis zu rein funktionellen
Veränderungen geordnet werden (Grimm, 1983; Caprez, 1984; Kolb &
Wishaw, 1993). Zu den physiologischen Modellen zählen:
- Das Modell der neuronalen Regeneration (durchtrennte
Nervenzellaxone können teilweise wieder auswachsen, ihr
ursprüngliches Zielgebiet erreichen und so funktionellen, synaptischen
Kontakt ermöglichen).
- Das Modell der reaktiven Synaptogenese (in dem Fall,
dass durch Durchtrennung eines Axons die zugehörigen Synapsen ausfallen,
haben benachbarte Axone (peripher und zentral) die Fähigkeit, Synapsen zu
bilden, welche Verbindungen mit der Nachbarzelle herstellen).
- Die Diaschisis-Hypothese (Diaschisis ist eine
Funktionshemmung beim Ausbleiben von Erregungen; initialer Schockzustand);
funktionelle Erholung ist mit dem Verschwinden der Diaschisis zu
erklären).
- Das Modell der Überempfindlichkeit denervierter
Neuronen (verschiedene zentrale Strukturen reagieren nach einer Läsion auf
Stimulation durch eine größere Wirkung derselben Menge von
Transmittersubstanz an der synaptischen Membran überempfindlich, d.h.
nichtgeschädigte Fasern lädierter Regionen haben einen
größeren Einfluß auf die denervierte Region).
Auf der anderen Seite stehen die
Reorganisationsmodelle. Zu diesen zählen
- Die funktionelle Substitution (fällt eine der
Verbindungen neuronaler Funktionen aus, übernehmen die restlichen die
Funktion zunächst in reduzierter Form).
- Die funktionelle Kompensation (ein Subsystem
innerhalb des Zentralnervensystems übernimmt nach Schädigung eines
anderen Subsystems allmählich dessen Funktion).
- Die kognitive Reorganisation (das einspringende
System übt diese Funktion nicht in genau gleicher Weise aus, sondern
übernimmt nur die gleiche Rolle, d.h. es findet eigentlich keine
funktionelle Erholung statt, sondern ein mehr oder weniger bewußtes
Umgehen mit der Behinderung).
Somit wird deutlich, dass eine Reihe von
Mechanismen existieren, die eine spontane Verbesserung der organisch bedingten
psychischen Störungen bewirken können. Bisherige Untersuchungen
lassen vermuten, dass gezielte Therapie gestörter kognitiver Funktionen
eine Aktivierung der Erholungsprozesse bewirken, den auslösenden Faktor
darstellen oder spontane Erholungsprozesse in nutzbringende Bahnen lenken
können.
5. Wirkungsforschung In den letzten Jahrzehnten
wurden zahlreiche Interventionsstudien durchgeführt, die die Wirksamkeit
neuropsychologischer Therapie belegen (für eine Übersicht siehe
Benedict, 1989; Diller & Gordon, 1981; Kasten, Schmid & Eder, 1998;
Malec et al., 1993; McGlynn, 1990; Robertson, 1991; 1993; Trexler & Helmke,
1996). Die überwiegende Anzahl dieser Studien entspricht den
Evidenzkriterien Ia, b und II wie sie in den Richtlinien des Bundesausschusses
der Ärzte und Krankenkassen zur Einführung neuer Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden formuliert sind (Bekanntgabe der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung vom Januar 1998; Deutsches Ärzteblatt, 95, Heft 1-2,
5.Januar 1998).
5.1 Wirkungsnachweise (kontrollierte
Untersuchungen) Zur Wirksamkeit neuropsychologischer Behandlung gibt es
inzwischen eine große Fülle wissenschaftlicher Untersuchungen,
darunter auch viele verblindete und Placebo-kontrollierte Studien sowie
katamnestische Untersuchungen, in denen eine Wirksamkeit neuropsychologischer
Behandlung wissenschaftlich dargelegt wird (für eine Übersicht siehe
z.B. Kasten, Schmid & Eder, 1998). Eine kurze tabellarische Übersicht
über aktuelle Arbeiten zu Wirksamkeit und Effektivität der
neuropsychologischen Therapie von ausgewählten Störungen ist in
Anlage 1 dieses Antrags dargestellt. Auf spezielle Bereiche z.B. spezifische
Therapie im Bereich der Frührehabilitation, der Epilepsie oder
dementieller Störungen wie auch für ausführliche Darstellungen
der einzelnen Studien verweisen wir auf die entsprechende in der
Literaturübersicht genannte Primär- und Sekundärliteratur,
insbesondere auf neuropsychologische Lehrbücher in Anlage II. Eine
ausführliche Zusammenfassung und Bewertung der tabellarisch dargestellten
Studien findet sich in Kasten, Schmid und Eder (1998).
5.2 Unerwünschte Wirkungen der Therapie
Unerwünschte Nebenwirkungen (z.B. Motivationsverlust, Abhängigkeit
vom Therapeuten, affektive Störungen) neuropsychologischer Behandlungen
können sich aus der falschen Wahl des Therapieziels, der Therapiemethode,
des Behandlungsumfeldes sowie der unqualifizierten Anwendung von
Therapiemethoden ergeben. Durch eine genaue Indikationsstellung,
kontinuierlicher Supervision und Reflektion der angewendeten Methoden und
Qualitätssicherungszyklen lassen sich unerwünschten Nebenwirkungen
verhindern (siehe auch Adams & Rourke, 1992).
6. Versorgungsrelevanz Es ist unstrittig, dass die
neuropsychologische Diagnostik und Therapie elementarer und essentieller
Bestandteil der Versorgung von Patienten mit organisch bedingten psychischen
Störungen und deren Angehörigen ist. Dies gilt sowohl für den
Sektor der stationären Akutbehandlung, der stationären und
teilstationären Rehabilitationsbehandlung wie auch für die ambulante
Versorgung und wird durch die konzeptionellen Ausarbeitungen zur
Krankenversorgung der entsprechenden Leistungsträger und -anbieter belegt
(vgl. hierzu bspw. Reha-Kommission, 1991). Der Versorgungsbedarf als auch die
aktuelle Versorgungssituation mit Klinischen Neuropsychologen wurden in den
letzten Jahren sowohl in einer metaanalytischen als auch drei empirischen
Studien untersucht. In einer Metanalyse zum Bedarf der ambulanten
neuropsychologischen Behandlung kommen Kasten und Mitarbeiter (1997) zu der
Feststellung, dass pro Jahr etwa 40.000 bis 60.000 Patienten einer ambulanten
neuropsychologischen Diagnostik und/oder Therapie bedürfen.
1994
wurden erstmals in einer von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie in
Auftrag gegebenen Studie die Anhaltszahlen für die aktuelle Ausstattung
und den geschätzten Bedarf an Neuropsychologen in Kliniken der
neurologischen Akutversorgung empirisch untersucht (Wallesch, Frank, Bartels,
& Herrmann. 1995). Diese Erhebung basierte auf der Rückmeldung von 215
von insgesamt 262 angeschriebenen Kliniken der neurologischen Akutversorgung.
Als ein wesentliches Ergebnis dieser Studie war zu verzeichnen, dass der Bedarf
an Klinischen Neuropsychologen von Seiten der leitenden Klinikärzte in
Abhängigkeit von der Klinikgröße im Mittel um den Faktor 2-3
höher als die aktuelle Ausstattung eingeschätzt wurde. Ein weiteres
bedeutsames Ergebnis dieser Studie war, dass in bezug auf das
Tätigkeitsprofil Klinischer Neuropsychologen der „krankheitsbezogenen
Psychotherapie„ neben der spezifischen neuropsychologischen Diagnostik ein
großer Stellenwert eingeräumt wurde.
1995 wurde diese
Untersuchung in einer differenzierteren Weise im Kontext der
Frührehabilitation in neurologischen Akutkliniken in Deutschland
wiederholt und neben dem Votum der leitenden Klinikärzte auch die
Stellungnahme der jeweiligen Fachtherapeuten eingeholt. Im ersten Teil dieser
Untersuchung zu aktuellen Strukturen und Versorgungsprofil (Mieck, Bartels,
Herrmann, & Wallesch. 1997) konnten die Ergebnisse der ersten Studie und
insbesondere der erhebliche Versorgungsbedarf an Klinischer Neuropsychologie im
wesentlichen bestätigt werden. Weiterhin zeigten sich hier keine
Differenzen zwischen der Einschätzung der leitenden Klinikärzte und
der Neuropsychologen. Der zweite Teil dieser Untersuchung thematisierte unter
anderem die Tätigkeitsprofile der Neuropsychologen sowie bestehende
Versorgungsdefizite (Mieck, Bartels, Herrmann & Wallesch, 1998). Auch hier
wurde der große Bedarf im Bereich der neuropsychologischen Therapie
deutlich.
1996 wurde in einer empirischen Untersuchung, die in Kooperation
der Gesellschaft für Neuropsychologie (GNP), dem Berufsverband der
Deutschen Nervenärzte (BVDN) und der Deutschen Gesellschaft für
Neurologie (DGN), durchgeführt wurde, unter anderem die
Versorgungssituation und der Bedarf an ambulanter/teilstationärer
neuropsychologischer Therapie in Süddeutschland analysiert. In diese
Erhebung wurden die Kliniken der neurologischen Akutversorgung, die
stationären und teilstationären Rehabilitationseinrichtungen,
niedergelassene Neurologen/Psychiater und Nervenärzte und ambulant
tätige Neuropsychologen einbezogen. Die Bedarfsanalyse (Herrmann, Laufer,
Kohler & Wallesch, 1997a) zeigte, dass im Gegensatz zur logopädischen,
ergotherapeutischen und physiotherapeutischen Versorgung die höchste
Diskrepanz zwischen aktuellem Bedarf und realisierbarer Versorgung bei
neuropsychologischen Leistungen zu verzeichnen war. Insbesondere in den
Bereichen familiäre und psychosoziale Betreuung sowie neuropsychologische
Therapie zeigte sich die deutlichste Diskrepanz zwischen Bedarf und
möglicher Realisierung. Auch die aktuelle Versorgungssituation mit
neuropsychologischer Therapie war primär dadurch geprägt, dass die
Anzahl neuropsychologisch relevanter Diagnosen die möglichen jeweiligen
Therapieangebote um das doppelte bis siebenfache überstiegen (Herrmann,
Laufer, Kohler & Wallesch, 1997b).
Zusammenfassend zeigt sich in diesen
systematischen und empirischen Studien zur Versorgungsrelevanz
neuropsychologischer Therapie ein extremes Defizit originär
neuropsychologischer Leistungen.
7. Ausbildung Die Gesellschaft für
Neuropsychologie (GNP) als Vertretung der deutschsprachigen klinisch und
wissenschaftlich tätigen Neuropsychologen und Neuropsychologinnen begann
bereits Ende der achtziger Jahre mit Initiativen zur Entwicklung einer
postgradualen Weiterbildungsordnung für Diplompsychologen, die auf dem
Gebiet der klinischen Neuropsychologie tätig sind. 1994 wurde nach
langjährigen Diskussionen ein Curriculum für eine postgraduierte
Weiterbildung in „Klinischer Neuropsychologie„ sowie
Übergangsrichtlinien für langjährig tätige Neuropsychologen
verabschiedet (Gesellschaft für Neuropsychologie, 1995b). Im letzten Jahr
wurde dieses Bemühen um die Etablierung von Ausbildungsstandards in der
klinischen Neuropsychologie von der Antragstellerin aufgenommen und in einer
von Psychologen (BDP, DGPs und GNP) und Neurologen (DGN) gemeinsam getragenen
Weiterbildung umgesetzt (Gemeinsame Kommission Klinische Neuropsychologie.
1998). Diese Ausbildung sieht eine dreijährige berufsbegleitende
Weiterbildung für Diplompsychologen in einer akkreditierten Institution
vor. Der zeitliche Umfang ist auf 1.000 Stunden festgesetzt, wobei 300 Stunden
außerhalb der klinisch-praktischen Ausbildung abgeleistet werden
müssen. Die Weiterbildung erfolgt in einem Trägerschaftsmodell,
welches eine Kooperation von Universitätseinrichtungen mit dem
Diplomstudiengang Psychologie und Spezialisierung in Klinischer
Psychologie/Neuropsychologie oder anderen Universitätseinrichtungen mit
einem kontinuierlichen Ausbildungsangebot in Klinischer Neuropsychologie,
klinisch-neuropsychologischen Praxiseinrichtungen und gegebenenfalls anderen
psychologischen Weiterbildungseinrichtungen vorsieht. Die Ausbildung beinhaltet
eine dreijährige klinisch-neuropsychologische Tätigkeit in einer
anerkannten Weiterbildungseinrichtung, davon mindestens ein Jahr in einer
Einrichtung der stationären neurologischen Krankenversorgung oder
Rehabilitation.
Die Organisation der Weiterbildung, ebenso wie die
Überprüfung der Qualitätsstandards, obliegt lokalen/regionalen
Weiterbildungsgremien. Nach Prüfung der Voraussetzungen wird die
Weiterbildung durch eine mündliche Prüfung abgeschlossen, welche vor
einem Prüfungsausschuß unter Beteiligung von 2 Psychologen/innen und
einem/r Neurologen/in abgelegt wird. Die „Postgraduale Weiterbildung
Klinische Neuropsychologie„ wurde von allen Parentalgesellschaften der
Antragstellerin unterzeichnet und in den Organen der jeweiligen
Fachgesellschaften publiziert. Das Curriculum Klinische Neuropsychologie, das
Trägerschaftsmodell, Geschäfts- und Prüfungsordnung,
Übergangsregelungen und Ausführungsbestimmungen sind in Anlage V des
Antrags dargestellt.
8. Qualitätssicherung Bereits mit
Einführung des ersten Curriculums Klinische Neuropsychologie durch die
Gesellschaft für Neuropsychologie (GNP) wurden vielfältige
Bemühungen unternommen, Qualitätsstandards zu etablieren und ein
effektives Qualitätsmanagement zu implementieren. In den letzten Jahren
wurden unterschiedliche Initiativen und Maßnahmen ergriffen, die in den
Bereichen der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität zu einer
Sicherstellung und Verbesserung der Qualität neuropsychologischer Therapie
beitragen (Herrmann, 1999). Bezüglich der Strukturqualität
neuropsychologischer Therapie sind wesentliche Anstrengungen unternommen
worden, um insbesondere Standards für die Qualifikation der
neuropsychologischen Therapeuten zu etablieren und Personalschlüssel
für unterschiedliche Einrichtungen empirisch fundiert zu definieren. Diese
Standards bilden sich zum großen Teil in spezifischen
Weiterbildungsordnungen und Curricula für Klinische Neuropsychologen, die
im Gebiet der neuropsychologischen Therapie tätig sind, ab (vgl. 8.).
Zur Sicherstellung der Qualität in der postgradualen Weiterbildung wurde
von Seiten der GNP 1994 ein Ausschuss „Organisation Weiterbildung,
Curriculum, Akkreditierung„ eingerichtet, der dafür Sorge zu tragen
hat, dass nur qualitativ hochwertige Fortbildungsveranstaltungen für den
theoretischen Teil der Ausbildung anerkannt werden.
Fortbildungsveranstaltungen, die zum Erwerb der im Curriculum geforderten
theoretischen Qualifikation angeboten werden, werden an zwei unabhängige
Fachgutachter zur Beurteilung der fachlichen, inhaltlichen und didaktischen
Qualifikation weitergereicht. Bei erfolgter Akkreditierung verpflichten sich
die Weiterbildungsanbieter zudem, eine Evaluation der Fortbildungsveranstaltung
durch die Teilnehmer anhand standardisierter Evaluationsbögen
durchzuführen (Gesellschaft für Neuropsychologie, 1995a). Weiterhin
werden ebenfalls das gesamte Weiterbildungsangebot evaluiert und inhaltliche
und strukturelle Defizite analysiert (Herrmann, Hermstein, & Ausschuss
Organisation Weiterbildung, 1997). Die Arbeiten dieses Ausschusses werden mit
Einrichtung der Weiterbildungsverbünde vom Akkreditierungsausschuss der
Antragstellerin übernommen.
Gleichzeitig wurden Richtlinien für
die räumliche und apparative Grundausstattung sowie die Infrastruktur von
Institutionen im Bereich der neurologisch-neuropsychologischen Rehabilitation
und klinischen Neuropsychologie erarbeitet (Reha-Kommission, 1991; Wallesch,
Frank, Bartels, & Herrmann, 1995; Schönle, 1997).
Auch im Bereich
der Prozess- und Ergebnisqualität neuropsychologischer Therapie sind
wesentliche Ansätze realisiert worden, um Standards, wie sie
beispielsweise von Koch und Bürger (1996) definiert wurden,
einzulösen:
- verbindliche Gesamtkonzeption mit
indikationsbezogenen Schwerpunktsetzungen,
- Orientierung an individuellen Problemlagen und
Potentialen
- Anpassung an den Stand des Behandlungsfortschritts
- Kriseninterventionsmöglichkeiten,
- Nachsorge und Einbeziehung von Familie und Umfeld
Zur Überprüfung des Ergebnisses von
Maßnahmen und Interventionen im Rahmen der neuropsychologischen Therapie
wurden zahlreiche Qualitätsmaße und Kriterien vorgeschlagen. Neben
einfach zu operationalisierenden Maßen der Kosten-Nutzen-Relation
(Behandlungsdauer, Art, Intensität und Frequenz der Behandlungen,
Behandlungskosten, Abbruchquoten, Häufigkeit der Inanspruchnahme weiterer
medizinischer Dienstleistungen, Beschäftigungsstatus) wurden ebenso
komplexere Kriterien wie Grad der Selbständigkeit des Patienten
(„Activities of Daily Living„ (ADL), funktioneller Status) oder eine
umfassendere Bewertung der Lebensqualität oder Patienten-
/Angehörigenzufriedenheit (Gauggel, Konrad & Wietasch, 1998) als
Maße zur Überprüfung des Behandlungserfolges eingeführt.
Entsprechend internationalen Bemühungen wird auch im deutschsprachigen
Kontext der neuropsychologischen Therapie versucht, unterschiedliche
Assessmentverfahren für die Ebenen der Schädigung (impairment),
Fähigkeitsstörung (disability) und Beeinträchtigung (handicap)
nach der ICIDH-Klassifikation der WHO (World Health Organization, 1980) zu
definieren (vgl. Blanco & Mäder, 1999).
Als Instrument zur
kontinuierlichen Überprüfung und Verbesserung der
Qualitätsstandards in der Klinischen Neuropsychologie wurde von der
Gesellschaft für Neuropsychologie (GNP) eine Leitlinienkommission
eingerichtet. Diese Kommission orientiert sich an der Arbeitsgemeinschaft der
wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), die auf Initiative
des Bundesgesundheitsministeriums mit der Erarbeitung von Leitlinien für
Krankheitsbilder, die von über 60 einzelnen medizinischen
Fachgesellschaften vertreten werden, beauftragt ist (vgl. Müller, 1996).
Es ist zu erwarten, dass durch die Formulierung von Leitlinien eine deutliche
Verbesserung der Prozeß- und Ergebnisqualität in der
neuropsychologischen Diagnostik und Therapie erreicht werden kann.
9. Reflektion der Methode und ihrer Ziele unter
ethischen Aspekten Es existieren berufsethische Normen für
Neuropsychologen und Neuropsychologinnen (Lamberti, im Druck) sowie allgemeine
berufsethische Normen der verschiedenen die Ausbildung tragenden Verbände
(z.B. des BDPs). Zusätzlich werden während der Ausbildung die
Anwendung neuropsychologischer Behandlungsmethoden und deren Grenzen kritisch
reflektiert und sind im Kontext der berufsethischen Normen und rechtlichen
Rahmenbedingungen curricular in der Ausbildung verankert (vgl. Anlage V., Pkt.
2.8 des Curriculums Klinische Neuropsychologie).
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